Prescrição assistencial
O tratamento deve ser indicado por médico ou odontólogo assistente devidamente habilitado.
Direito à Saúde · Direito do Consumidor
O plano de saúde negou? Saiba o que verificar primeiro
Cirurgia, medicamento, terapia, internação ou outro atendimento podem ser recusados por motivos diferentes. Protocolo, negativa formal, indicação médica e enquadramento no Rol da ANS orientam o próximo passo.
Conteúdo informativo, sem promessa de reversão, indenização, prazo ou decisão judicial.
A resposta da operadora precisa ser compreensível
Protocolo, motivo e fundamento ajudam a definir a análise.
ADI 7.265
Critérios atuais para tratamentos fora do Rol
RN 623/2024
Protocolo, rastreabilidade e negativa detalhada
Atendimento online
Análise jurídica para diferentes estados do Brasil
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Quatro providências após receber a negativa
Estas medidas ajudam a preservar informações importantes sem substituir a orientação médica ou exigir contratação imediata.
- 01
Guarde o protocolo e a negativa
A operadora deve fornecer protocolo no início do atendimento. Se negar a autorização, deve formalizar o motivo em linguagem clara, com a base contratual ou legal utilizada.
- 02
Converse com o médico assistente
Prescrição e relatório devem explicar o tratamento indicado, o histórico e, quando pertinente, por que as alternativas apresentadas não são adequadas.
- 03
Não interrompa o tratamento por conta própria
Decisões clínicas pertencem ao paciente e aos profissionais de saúde. Em urgência ou emergência, procure assistência médica imediatamente.
- 04
Avalie a reclamação na ANS
Depois do contato com a operadora, a NIP pode intermediar a reclamação. A conveniência de aguardar essa etapa depende da urgência e do caso concreto.
Se houver risco imediato
Procure atendimento médico ou serviço de emergência. A avaliação jurídica pode ocorrer em paralelo, mas não deve atrasar assistência clínica necessária.
Tratamento fora do Rol
O STF estabeleceu cinco critérios cumulativos
Na ADI 7.265, julgada em setembro de 2025, o Supremo preservou o Rol da ANS como referência e delimitou as hipóteses excepcionais de cobertura.
Situação na ANS
Não pode haver negativa expressa da ANS ou pendência de avaliação de proposta de atualização do Rol para o tratamento.
Ausência de alternativa adequada
É preciso demonstrar que não existe alternativa terapêutica adequada já prevista no Rol da ANS para a condição concreta.
Eficácia e segurança comprovadas
A indicação deve possuir comprovação científica de eficácia e segurança pela medicina baseada em evidências.
Registro sanitário
O medicamento, produto ou dispositivo deve ter registro válido na Anvisa.
Quando o procedimento já consta do Rol, a controvérsia pode envolver diretriz de utilização, contrato, carência, rede, material ou outra regra própria. Estar no Rol não dispensa a análise documental.
Controle judicial
A prescrição não é a única prova
Além dos cinco critérios, o STF definiu providências que o Judiciário deve observar ao analisar tratamento fora do Rol.
- Verificar pedido prévio à operadora e a existência de negativa, demora irrazoável ou omissão.
- Analisar o ato administrativo de não incorporação ao Rol nas circunstâncias do caso, sem substituir o mérito técnico da ANS.
- Consultar previamente o NatJus ou especialistas, quando disponíveis, sem decidir apenas com base na prescrição ou no relatório apresentado pela parte.
- Se conceder o tratamento, comunicar a ANS para que avalie a possibilidade de inclusão no Rol.
Tipos de recusa
Negativas frequentes, fundamentos diferentes
Esta página funciona como orientação geral. Cada categoria exige conferência das regras específicas e dos documentos do caso.
Cirurgia ou procedimento
Recusa por carência, cobertura contratual, diretriz de utilização, técnica empregada ou divergência sobre materiais.
Medicamento
A análise muda conforme registro na Anvisa, forma de administração, uso domiciliar, finalidade e inclusão no Rol.
Tratamento fora do Rol
Exige os critérios cumulativos fixados pelo STF na ADI 7.265 e prova individualizada.
Bomba de insulina e insumos
Possui critérios específicos definidos pelo STJ no Tema 1.316.
Ver orientação específica →Terapias e atendimento multidisciplinar
Recusa ou limitação de sessões exige conferência do diagnóstico, do método indicado e das regras vigentes da ANS.
Home care
A internação domiciliar pode envolver cobertura quando substitui a hospitalar, observados indicação, concordância e demais requisitos do caso.
Órteses, próteses e materiais
Deve ser verificado se o material está ligado a procedimento coberto, sua finalidade, registro e eventual exclusão legal.
Internação
Recusa, interrupção ou limitação temporal precisa ser confrontada com indicação médica, contrato e Súmula 302 do STJ.
Urgência, emergência e carência
A classificação médica, o período contratual e as regras da Lei nº 9.656/1998 precisam ser examinados conjuntamente.
Doença ou lesão preexistente
A declaração de saúde, eventual exame prévio, cobertura parcial temporária e alegação de má-fé são pontos centrais.
Atendimento fora da rede
A disponibilidade da rede, o contato prévio e as opções oferecidas influenciam eventual custeio ou reembolso.
Cancelamento durante o tratamento
A modalidade individual, familiar ou coletiva e o motivo da rescisão mudam as regras aplicáveis.
Você recebeu o motivo detalhado da recusa?
A resposta da operadora e o relatório médico são pontos centrais da análise.
Caminhos possíveis
A medida adequada depende da urgência e da prova
As vias podem ser complementares. Nem todo caso precisa começar por processo judicial.
Operadora e ouvidoria
A RN 623/2024 prevê rastreabilidade, resposta clara e possibilidade de reanálise assistencial. Complementar documentos pode resolver a divergência.
Reclamação na ANS
A NIP é gratuita. A operadora tem cinco dias úteis para responder a reclamações assistenciais e dez dias úteis para as não assistenciais.
Procon ou negociação
Pode ser útil em questões contratuais, reembolso e falha de informação quando não há risco clínico que exija resposta imediata.
Medida judicial
Pode ser avaliada quando a via administrativa não resolve ou quando a urgência e as provas justificam uma providência judicial.
Entendimento atual do STJ
Dano moral não decorre automaticamente da negativa
No Tema Repetitivo 1.365, julgado em março de 2026, o STJ decidiu que a simples recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido. É preciso demonstrar outros elementos e uma repercussão suficiente para ultrapassar mero aborrecimento ou dissabor.
Não há tabela de indenização nem valor previsível; a análise depende dos efeitos concretos da conduta.
Documentação
O que normalmente sustenta a análise
Os documentos médicos devem ser produzidos pelos profissionais responsáveis, com independência clínica.
Protocolo e negativa detalhada
Carta, aplicativo, e-mail ou outro registro com data, motivo e base contratual ou legal informada.
Prescrição e relatório médico
Devem identificar o tratamento e apresentar justificativa clínica, sem que o advogado interfira na independência do profissional de saúde.
Histórico terapêutico
Exames, laudos e registros dos tratamentos utilizados, conforme a pertinência clínica.
Contrato e carteirinha
Ajudam a identificar modalidade, segmentação, vigência, rede, abrangência e regras de carência.
Comprovantes de pagamento
Podem ser relevantes para verificar a regularidade contratual e eventual discussão sobre cancelamento.
Pedido de reanálise ou NIP
Protocolos e respostas administrativas mostram as providências já adotadas e os argumentos da operadora.
Notas fiscais e comprovantes
Se houve pagamento particular, os documentos ajudam a examinar eventual reembolso, que não é automático.
Registro sanitário e evidências
Em pedidos fora do Rol, precisam ser conferidos o registro na Anvisa e as evidências científicas pertinentes.
Transparência
Pontos que podem enfraquecer ou inviabilizar o pedido
A análise prévia serve também para identificar riscos e evitar expectativas incompatíveis com a documentação.
- Pedido sem protocolo, sem negativa formalizada ou sem prova de demora relevante.
- Relatório genérico, sem individualizar a indicação ou a inadequação das alternativas disponíveis.
- Tratamento fora do Rol sem algum dos critérios cumulativos estabelecidos na ADI 7.265.
- Produto sem registro válido na Anvisa ou medicamento domiciliar inserido em hipótese legal de exclusão.
- Ausência de cobertura contratual compatível com o segmento adquirido, observadas as regras legais.
- Inadimplência, cancelamento ou doença preexistente tratados sem examinar a modalidade e o histórico contratual.
- Expectativa de indenização apenas pela existência da negativa, sem prova de repercussão além do mero aborrecimento.
- Envio de exames, CID e outros dados de saúde por formulário aberto antes da definição de canal apropriado.
Atendimento jurídico
Como a análise pode ser organizada
O fluxo varia conforme o tipo de negativa e a urgência informada pelos profissionais de saúde.
- 01
Triagem inicial
Identificação do pedido, da resposta recebida, da urgência informada pelo médico e da modalidade do plano.
- 02
Enquadramento da cobertura
Verificação do contrato, do Rol, das diretrizes de utilização e de eventual hipótese de exclusão.
- 03
Conferência da prova
Análise da prescrição, do relatório, dos protocolos, da negativa e, quando necessário, do registro e das evidências.
- 04
Escolha da via
Definição entre reanálise, ANS, negociação, Procon ou medida judicial, conforme os riscos e a urgência.
- 05
Acompanhamento
Monitoramento das respostas e providências adotadas, sem promessa de prazo ou de resultado.
Quem atende
Alex Rodrigues Alves
Advogado com pós-graduações em Direito Público e Direito Constitucional e atuação em Direito do Consumidor, formações relacionadas à análise de direitos fundamentais, contratos e relações com operadoras.
- Pós-graduação em Direito Público
- Pós-graduação em Direito Constitucional
- Formação em Direito, Ciências Contábeis e Ciências Econômicas
- Atuação em Direito do Consumidor
Essas formações não são apresentadas como especialização médica ou em Direito da Saúde.
Conhecer formação e registros profissionais →Dúvidas frequentes
Perguntas sobre negativa de cobertura
As respostas apresentam critérios gerais e não substituem avaliação médica ou jurídica individual.
O Rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?
O STF decidiu na ADI 7.265 que o Rol funciona como referência obrigatória, mas tratamentos fora da lista podem ser cobertos excepcionalmente quando todos os critérios técnicos fixados no julgamento forem atendidos.
Quais são os critérios para tratamento fora do Rol?
Prescrição por médico ou odontólogo assistente; ausência de negativa expressa da ANS ou de proposta de atualização pendente; inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Anvisa. Os critérios são cumulativos.
A prescrição médica garante a cobertura?
Não. A prescrição é essencial, porém a cobertura depende das regras aplicáveis ao tratamento. Em pedidos fora do Rol, o STF também determinou avaliação técnica e vedou decisão baseada apenas no relatório ou na prescrição apresentada pela parte.
A operadora deve entregar a negativa por escrito?
A RN 623/2024 determina que a negativa de autorização seja reduzida a termo e informada detalhadamente, em linguagem clara, com indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal utilizado, independentemente de solicitação do beneficiário.
O plano deve fornecer protocolo?
Sim. A regulamentação determina que o protocolo seja fornecido como primeira ação no início do atendimento, qualquer que seja o canal utilizado pelo beneficiário.
Posso pedir reanálise à própria operadora?
Sim. A negativa deve ser acompanhada da informação sobre a possibilidade de reanálise assistencial pela ouvidoria da operadora. O prazo e a conveniência dessa etapa devem ser verificados conforme o caso.
Preciso reclamar na ANS antes de entrar na Justiça?
A NIP pode resolver ou esclarecer parte das reclamações, mas a estratégia depende da urgência e dos documentos. Em pedidos fora do Rol, o STF exige que o Judiciário verifique o pedido prévio à operadora e a negativa, demora irrazoável ou omissão.
Qual é o prazo da NIP?
Segundo a ANS, a operadora tem cinco dias úteis para responder às reclamações assistenciais e dez dias úteis para as não assistenciais. Esses prazos da reclamação não se confundem com os prazos máximos para efetivamente realizar cada atendimento.
Urgência ou emergência garante cobertura imediata?
A RN 623 prevê resposta imediata para solicitações caracterizadas como urgência ou emergência, mas cobertura, carência e extensão do atendimento dependem da Lei nº 9.656/1998, do contrato e da caracterização clínica. Procure assistência médica sem aguardar orientação jurídica.
O plano pode limitar o tempo de internação?
A Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar. Ainda assim, a indicação e a continuidade precisam estar documentadas pelo médico assistente.
Como funciona a alegação de doença preexistente?
A Súmula 609 do STJ considera ilícita a recusa por doença preexistente se a operadora não exigiu exames médicos prévios à contratação nem demonstrou má-fé do segurado. Declaração de saúde e histórico contratual precisam ser analisados.
O Código de Defesa do Consumidor se aplica?
A Súmula 608 do STJ estabelece a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto os administrados por entidades de autogestão.
Toda negativa indevida gera dano moral?
Não. No Tema 1.365, o STJ decidiu que a simples recusa indevida não gera dano moral presumido. É necessário demonstrar elementos adicionais e repercussão suficiente para superar mero aborrecimento ou dissabor.
Quem pagou pelo tratamento pode pedir reembolso?
O reembolso depende do contrato, da disponibilidade da rede, do contato prévio, da urgência, da negativa e dos comprovantes. Não é automático e deve ser examinado individualmente.
É possível pedir uma decisão judicial urgente?
Pode ser avaliado pedido de tutela de urgência quando houver probabilidade do direito e risco de dano. A concessão e o prazo pertencem ao juízo e não podem ser prometidos.
O plano pode cancelar o contrato por causa de uma ação judicial?
O ajuizamento da ação, por si só, não é fundamento contratual legítimo para cancelamento. Entretanto, as regras de rescisão variam entre planos individuais, familiares e coletivos e exigem exame próprio.
Posso enviar exames pelo formulário?
Não envie exames, CID, receitas ou arquivos médicos no primeiro formulário. Dados de saúde são sensíveis e, se a análise prosseguir, o escritório indicará um canal apropriado.
O atendimento pode ser online?
Sim. O atendimento jurídico pode ser realizado online em todo o Brasil e presencialmente em Ceilândia Sul, Brasília/DF, conforme disponibilidade.
Contato inicial
Conte o que foi solicitado e qual resposta recebeu
Informe o plano, a data do pedido, se existe protocolo e o motivo informado pela operadora, sem incluir detalhes médicos.
Proteção de dados de saúde
Não escreva diagnóstico, CID, resultados de exames ou detalhes clínicos e não envie receitas ou arquivos médicos neste contato inicial. Se a análise prosseguir, será indicado um canal adequado.
Fontes oficiais e páginas relacionadas
Informações oficiais
No site do escritório